若有藥物過敏請告知

請先生於 _____ 擇一日自行排空後禁慾至取卵日

1. 買藥地點與時間：院內/醫院外指定藥局 (見藥卡)，須於晚上 8：30 PM 前。
2. 藥物須於冰塊上攜帶、冰箱冷藏保存 (勿冷凍、勿高溫)。
3. 注射時間：___ 年 __ 月 __ 日 星期 __ __ 時 __ 分 ±10分鐘內完成 (晚上才能破卵勿提早！)
4. 接受注射地點：自行注射；或於 ______ 接受注射 (攜帶「此單」與「已繳費之注射單據」)。
5. 劑量及途徑：

   克得諾 Ovidrel (盒裝)：______ mcg (250 mcg/支；____支)；皮下注射(SC)，下腹部(左或右)

   弟凱得 Decapeptyl：0.2 mg (0.1 mg/支；2 支)；皮下注射(SC)，左下腹與右下腹各 1 支

   恩必來 Lupron：2 mg (2mg/支；1 支)；皮下注射(SC)，下腹部(左或右)

• 前一天晚上 12 點後禁食：手術前 8 小時不吃東西、不喝水。
• 報到地點及時間：中正8F產房&生殖中心，___ 年 __ 月 __ 日上午 __ 時 __ 分報到，開始術前必行程序 (術前準備→取卵手術→術後觀察，全程預計3-6小時，依個別狀況可能有差異)。
• 報到時交：唯它靈 Veterin (玻璃瓶藍蓋子，室溫儲存，術前預防性抗生素) 1 支給護理師。
• 文獻曾提及之「取卵風險」：包括細菌感染、內出血、腸子等臟器受損。若有劇烈腹痛、發燒、心悸、頭暈等不適，請至本院急診就醫。
• 術後觀察期間若另有用藥 (視個人狀況而定)，會先請陪病者代繳費用領藥 (約3000元以內)；其它費用則可待本人術後觀察完畢，離院前再處理。

先生當天取精：夫妻雙方務必攜帶「身份證」正本。
並請告知先生：在每次取精 前後 皆務必確認精液標本瓶上有太太的姓名！

夫妻任一方若有聽或看不懂中文，或無法書寫繁體字，請載明 _____________________ 。

泌尿科手術取精者：先生相關細節請依照泌尿科指示。